アンケート（現況のお伺い）入力フォーム

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今後のご返済についてご希望がある場合は、以下の必要事項をご入力のうえご送信ください。

※送信いただいた内容を確認後、ご希望に添えるかどうかのご相談を含め、当協会からお電話させていただきます。

【以下の場合は、本フォームをご利用いただけません】

  • 労働金庫へご返済中のお客さま（お借入先の労働金庫へ直接お問い合わせください）
  • ご契約者ご本人さま（債務者・連帯債務者・連帯保証人）以外の方（お手数ですが、フリーダイヤルまでお問合せください）

必須印のついている項目は、入力必須です。必ずご入力ください。

ご契約者さま情報

生年月日

年
月
日

ご本人さま確認

いいえの場合は下記を入力してください。

今後のご返済

年
月予定
年
月から
円

増額月

月
月
円上乗せ
万円

現在のご状況

年
日
円
名
名

収入

円
円
円

支出

円
社
円

本人確認書類等の
アップロード

以下の画像またはＰＤＦファイルをご提出ください。

  • 契約者ご本人さまであることが確認できる官公署発行の「顔写真付き本人確認書類」
    • マイナンバーカード：表面のみご提出ください（裏面の個人番号は不要です）。
    • 運転免許証：表面と裏面の両方をご提出ください。
    • その他の本人確認書類：お名前、現住所、生年月日が確認できる面（裏面に記載がある場合は両面）をご提出ください。

    【重要】
    提出書類に「臓器提供意思表示欄」がある場合は、必ず無地の紙等で覆い隠した（マスキング）状態でご提出ください。

  • 給与明細書または源泉徴収票の写しなど、現在のご収入が確認できる書類

本フォームにおける個人情報の取扱いについて

  1. 事業者の名称

    一般社団法人 日本労働者信用基金協会

  2. 個人情報保護統括責任者

    専務理事（連絡先は、下記 10.「個人情報苦情および相談窓口」）

  3. 個人情報の利用目的

    ご入力いただき当協会が取得した個人情報は、当協会へのご返済に関するご相談および各種お手続きにかかる対応のために利用いたします。

  4. 個人情報の第三者提供について

    本人の同意がある場合または法令に基づく場合を除き、取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

  5. 個人情報の取扱いの委託について

    取得した個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。委託先については、個人情報取扱いに関する契約を締結するなど、適切な管理を行います。

  6. 保有個人データまたは第三者提供記録の開示等の請求等について

    当協会では、保有個人データに関する利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止または第三者提供記録の開示の請求（「開示等の請求等」といいます。）を受け付けています。その手続きの詳細については、下記10.「個人情報苦情および相談窓口」へお問い合わせください。ただし、法令等の規定により開示等できない場合があります。あらかじめご了承ください。

  7. 個人情報を入力するにあたっての注意事項

    必須項目をご入力いただけない場合には、お手続きを受け付けることができません。

  8. 本人が容易に知覚できない方法による個人情報の取得

    本フォームでは、セッション管理のためCookieを使用しています。
    Cookieを通じて収集する情報には「お客さま個人を識別できる情報」は一切含まれておりません。

  9. 個人情報の安全管理措置について

    取得した個人情報については、漏えい、減失または毀損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。このサイトは、TLS/SSLによる暗号化措置を講じています。

  10. 個人情報苦情および相談窓口

    〒112-0004　東京都文京区後楽１丁目４番１４号　後楽森ビル
    一般社団法人　日本労働者信用基金協会　コンプライアンス部
    ＴＥＬ　０１２０－８６６－４１６

  • お客さまの個人情報はお問い合わせ等に関する対応のために利用いたします。その他の取扱いについては、「本フォームにおける個人情報の取扱いについて」に記載しておりますので、ご熟読いただき、記載内容についてはご同意いただいたうえでお問い合わせください。
  • お問い合わせフォーム送信後、自動で受付メールを送信いたします。
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